并存“膽囊結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎”的高齡患者的內(nèi)鏡取石治療

一家狗

并存“膽囊結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎”的高齡患者的內(nèi)鏡取石治療

http://www.mini-surgery.com　 2008-1-21 15:26:52　 李廣闊

患者男、82歲，因“上腹部不適5年，中上腹痛半月，加重12小時(shí)”入院。查體：全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染；中上腹、左上腹明顯壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，未觸及包塊。余無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。查血常規(guī)提示W(wǎng)BC 12.6×109/L，RBC 4.05×1012/L，HCT 0.40%，HBG 130g/L，PLT 160×109/L, L:6%,N：87%；血淀粉酶：935單位；上腹部CT平掃發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管下端結(jié)石伴膽總管擴(kuò)張，膽囊結(jié)石伴膽囊炎，急性胰腺炎，左腎多發(fā)性囊腫。     診斷考慮：⑴急性胰腺炎；⑵膽囊結(jié)石伴膽囊炎；⑶膽總管下端結(jié)石伴膽總管擴(kuò)張；⑷肝內(nèi)膽管結(jié)石；⑸左腎多發(fā)性囊腫；⑹前列腺增生；⑺冠心病。     入院后鑒于患者年齡大，急性胰腺炎尚輕，決定行ERCP及內(nèi)鏡膽總管結(jié)石取石，術(shù)中發(fā)現(xiàn)：十二指腸乳頭左右兩側(cè)巨大憩室，乳頭位于憩室之間，乳頭開(kāi)口尚可（圖1）；膽總管內(nèi)結(jié)石一枚，大小約1.0cm（圖2）；行乳頭括約肌切開(kāi)后沖洗膽道，有大量膽泥沖出（圖3）；明確結(jié)石位置后予以取出（圖4）。術(shù)后經(jīng)常規(guī)抗炎、解痙、支持、抑制胰腺分泌等治療4天后，患者淀粉酶降至正常，順利進(jìn)食；術(shù)后第五天行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石一枚（圖5）。術(shù)后抗炎治療3天出院。累計(jì)住院時(shí)間11天。     內(nèi)鏡外科醫(yī)生操作體會(huì)：高齡患者因膽石病入院，由于合并急性胰腺炎，內(nèi)鏡干預(yù)的時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)重視。原則上應(yīng)選擇輕型向重型轉(zhuǎn)化之間的“窗口期”進(jìn)行干預(yù)。但是，多數(shù)患者窗口期并不明顯。我們?cè)谂R床上堅(jiān)持盡早干預(yù)、確保膽汁胰液引流通暢，從而促進(jìn)了患者的盡早康復(fù)。但我們也遇到患者很快發(fā)生重癥急性胰腺炎的情況，此時(shí)，內(nèi)鏡干預(yù)效果不佳，原因在于十二指腸高度水腫，很難進(jìn)行內(nèi)鏡下的相關(guān)操作。本例患者時(shí)機(jī)選擇得當(dāng)，效果滿意，盡管年齡很大，恢復(fù)非常順利。